Formulaire de Tenue des Bureaux de Vote

ELECTION PRESIDENTIELLE 2017 : TENUE DES BUREAUX DE VOTE

Je suis volontaire pour participer à la surveillance des bureaux de vote
dans la commune de :
et le Bureau de vote n° :
(laissez les zones vierges si vous n’avez aucune préférence)

Je choisis ma circonscription :

NOM :
(pour les épouses : nom de jeune fille obligatoire, suivi du nom de femme mariée)

Prénom(s) :
(dans l’ordre de l’état civil)

Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Lieu de naissance :

Vos coordonnées :

Adresse :
Code Postal :
Commune :

Email :
Téléphone :

Votre lieu de vote :

Commune :
N° de bureau de vote :
N° de carte d’électeur :

Mes souhaits :

Assesseur titulaire (disponible toute la journée de 7h30 à la clôture du dépouillement pour la tenue d’un bureau)Assesseur suppléant (remplacement ponctuel du titulaire)Délégué titulaire (disponible jusqu’à la clôture du dépouillement pour une mission générale de surveillance)Délégué suppléant

Ma mobilité :

Je dispose d’un véhiculeJe souhaite être véhiculé(e)

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